失眠是临床常见的睡眠障碍，呈逐年上升趋势，其中半数失眠患者因治疗时机延误或方法不当而转化为顽固性失眠。
顽固性失眠一般指的是病程超过2年的慢性失眠。
顽固性失眠主要表现为频繁或持续的睡眠起始和维持困难，并存在白天觉醒期间功能受损，如疲劳、日间瞌睡、注意力及记忆力下降等，其不仅影响患者的日间功能与生活质量，还会增加心血管疾病、糖尿病、精神疾病及其他睡眠障碍发病率，给个人和社会造成较大负担。
本病属于中医学“不寐”“不得眠”等范畴。中医药治疗不寐历史悠久，理论及临床经验丰富，具有毒副作用少、标本兼治等优势。
病因病机：
顽固性失眠总病机属阴阳失调，寤寐失常。寤寐调和，则阴平阳秘。阳气入里出表、潜降封藏是睡眠与觉醒主要的内在因素，阴阳盛衰偏颇、营卫调和失常均会导致不寐。
“肝病不寐者，肝藏魂，人寤则魂游于目，寐则魂返于肝。若阳浮于外，魂不入肝，则不寐”。由此可见，寤寐调和正常与否与肝的生理功能密切相关。
老人或体虚之人，素体肝阴不足，或劳逸失调之人，肝阴血损耗，则藏血功能失司，而心血受于肝，母病及子，则心神失养，故而不寐；如情志不遂，肝之疏泄功能失调，肺之宣降、脾之运化、肾之气化功能均受其影响，加之饮食不节，损及中焦，久之津液代谢功能失常，形成痰饮、瘀血、气郁等病理因素，邪实扰心，心神不宁，故而不寐。
在临床工作中发现，顽固性失眠患者病位主要在心、肝，与脾胃、胆、肾密切相关。
患者肝藏血与疏泄功能失调共同存在，且易形成痰饮、瘀血、气郁等病理因素，表现为虚实夹杂之证候，难以用单一之证型概括患者的病机特点，故而缠绵难愈。病案某，女，52岁。因“反复睡困难3年余”就诊。患者3年前因家庭琐事烦以及停经后逐渐出现入睡困难，睡前易思虑，入时间超出1h，半夜2～3时易醒，醒后难以入睡，则彻夜不眠。晨起神疲、头昏沉，伴潮热汗出、手心发烫、胸胁胀痛、心烦易怒，夜尿每晚1～2次，便调，纳可。停经3年。舌红、苔薄白，舌下有瘀络，脉弦细。
西医诊断：失眠。
中医诊断：不寐，肝肾阴虚兼瘀兼郁证。治宜滋水补肝，养心安神。
方予桑膝地黄汤加减治疗，处方：桑寄生30g，牛膝20g，生地黄12g，山茱萸10g，枸杞子10g，当归6g，白芍10g，川芎6g，茯神30g，炒酸枣仁30g，五味子15g，柴胡12g，薄荷6g，郁金15g，香附15g，夜交藤30g，龙骨（先煎）15g，龟甲（先煎）15g，合欢皮20g，牡丹皮20g，炙甘草9g。7剂，每天1剂，水煎服。二诊：患者服药后入睡困难稍改善，睡眠时间延长，偶有易醒，醒后可再次入睡，纳可，二便调。舌淡红、苔薄，舌下有瘀络，脉弦细。患者服药后症状改善，故守上方继服7剂以巩固疗效。三诊：患者述30 min左右能入睡，半夜醒后亦能再睡，偶夜间多梦，自觉睡眠浅，次日精神可，潮热汗出好转，手足心发热已不明显，近日胃纳不佳，二便调。
于原方基础上加石斛、炒麦芽、炒稻芽各20g以益胃消食。6剂，煎服法同前。
后患者复诊数次，经电话随访，现患者夜间睡眠已大致正常，无明显潮热、盗汗、头昏等症状。嘱患者保持生活规律，适当运动，保持心情舒畅，避免情绪波动。
《灵枢·五音五味》云：“今妇人之生，有余于气，不足于血，以其数脱血也”妇人每因经、带、胎、产而伤于血，久之肝血不足，肝藏血功能失司。
再者绝经期女性肾气阴阳逐渐虚衰，正如《素问·上古天真论》云：“女子···七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。
肝肾在生理上密切相关，《索问·阴阳应象大论》云：“肾生骨髓，髓生肝”。
肝血有赖于肾精的充养，肾精足则肝血旺，由此可见，绝经期女性失眠多表现为肝肾亏虚之象，且常兼热兼瘀兼郁，肾阴亏虚则不能上济心火，阴不制阳，虚火妄动，热扰神明；肾阴不足，水不涵木，肝阳上亢，可见手足心热、口干口苦等症；冲脉为血海，脉主胞胎，皆有赖于营血的充养，肝阴血不足，冲任养，则见经闭不行。
肝藏血，血舍魂，肝血不足，魂不守舍，则寐不安。情志不畅，木失条达，肝胆气郁，甚者化火生热，则见胸闷胁胀、急躁易怒。
根据患者的临床表现辨证为肝肾阴虚兼瘀兼郁证，方予桑膝地黄汤加减治疗。
方中桑寄生、牛膝、生地黄、枸杞子滋养肝肾之阴；当归、白芍、川芎补血调血，血足则肝柔，肝柔则魂藏，魂藏则寐安；山茱萸补益肝肾，为平补阴阳之要药；酸枣仁养血补肝，宁心安神；五味子益气生津，补肾宁心；茯神健脾气，安心神；龙骨、龟甲调和阴阳；合欢皮、夜交藤解郁安神；牡丹皮清热凉血、活血化瘀；香附疏肝解郁、行气活血；柴胡、薄荷疏肝行气，郁金清心利胆；炙甘草调和诸药。如此肝肾同补，兼顾解郁清热化瘀，连服数剂后，诸症渐愈。
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